TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR CA REKTI

1. Definisi

            Karsinoma rekti adalah suatu keadaan dimana terjadi pertumbuhan jaringan abnormal pada daerah rektum. Jenis terbanyak adalah  adenokarsinoma (kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat serta melepaskan lendir dan cairan lainnya) banyak 65% ditemui pada usia 40 tahun ke atas dengan insiden puncak.

2. Etiologi

            Penyebab pasti belum diketahui, ttapi ada beberapa faktor predisposisi yang berhubungan dengan Ca Rekti

a.       Herediter

Anak-anak yang bersasal dari orang tua yang menderita Ca mempunyai 3,5 kali lebih besar daripada anak yang mempunyai orangtua sehat

b.      Gaya hidup

Orang yag merokok dapat meningkatkan resiko terbentuknya adenoma dan juga kenaikan resiko perubahan adenoma menjadi kanker

Diet/pola makan yang tinggi lemak dan sedikit serat menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker colorektal

c.       Riwayat penyakit usus inflamasi kronis

Adenoma dikolon terjadi dalam bentuk villi dapat mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma

Familial poliposis merupakan kondisi premaglina dimana + 7% poliposis akan mengalami degenerasi maligna.

Kolitis ulseratif, mempunyai resiko besar terjadi Ca Rekti

3. Patofisiologi

Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapat berperan sebagai karsinogen yang mungkin berada di kolon. Hipotesa penyebab yang lain adalah meningkatnya penggunaan lemak yang bisa menyebabkan kanker kolorektal.

        Tumor-tumor pada Recti dan kolon asendens merupakan lesi yang pada umumnya berkembang dari polip yang meluas ke lumen, kemudian menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan organ lain mungkin dapat terkena.

Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3 fase. Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses ini berjalan lama sampai puluhan tahun. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang berlangsung bertahun-tahun juga. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya datang berobat dalam stadium lanjut.

4. Manifestasi klinis

            Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi, pasase darah dalam feses. Gejala juga dapat mencakup anemia yang tidak diketahui penyebabnya, anoreksia, penurunan BB, dan keletihan. Gejala yang dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian

5. Komplikasi

          Karsinoma kolon dapat bermetastase dengan jalan

-          Langsung perkontinuitatum dinding usus dan organ disekitarnya

-          Hematogen

-          Limfogen

Metastasis sering terjadi ke kelenjar getah bening dan organ lain, misal ke hati, paru dan otak

Komplikasi lainnya ;

a.       Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus pertial/lengkap

b.      Pertumbuhan dan ulserasi dapat menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemoragi

c.       Perforasi dapat terjadi yang menyebabkan pembentukan abses

d.      Peritonitis /sepsis yang dapat menimbulkan syock

6. Penatalaksanaan

Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.

a.    Pilihan utama adalah pembedahan

b.   Radiasi pasca bedah diberikan jika:

1)     Sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria

2)     Ada metastasis ke kelenjar limfe regional

3)     Masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada metastasis jauh.

     (Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum).

c.    Obat sitostatika diberikan bila:

1)    Inoperabel

2)    operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.

Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah:

1.  Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut. Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total 6 siklus.

2.  Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan

3.  Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)

Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan.

7. Stadium Ca Recti

a.    Sistem Dukes modifikas astter coller    

Stadium        A     Terbatas pada dinding usus    97%
Stadium        B     Menembus lapisan muskularis mukosa    80%
Stadium        C     Metastosis ke kelenjar limfe
Stadium        C1   Beberapa kelenjar limfe (1-4 bh)    65%
Stadium        C2   Metastasis ke kelenjar limfe > 5 bh    35%
Stadium        D     Metastasis ke organ lain ; hati    35%

b.    Stadium Berdasarkan TNM

Tx      : tumor primer tidak dapat dinilai

To      : tumor primer tidak ditemukan

Tis     : karsinoma insitu, intraepitelial/sebatas lapisan mukosa saja

T1      : tumor menginvasi submukosa

T2      : tumor menginvasi lapisan muskularis propia

T3      : tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa

T4      : menginvasi organ/ struktur sekitarnya/sampai peritonium

8. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan

Tujuan/Interpretasi Hasil

1.   Pemeriksaan laboratorium: §  Tinja   §  CEA (Carcino-embryonic anti-gen)   2.   Pemeriksaan radiologis 3.   Endoskopi dan biopsi 4.   Ultrasonografi

Untuk mengetahui adanya darah dalam tinja (makroskopis/mikroskopis) Kurang bermakna untuk diagnosis awal karena hasilnya yang tidak spesifik serta dapat terjadi psoitif/negatif palsu tetapi bermanfaat dalam mengevaluasi dampak terapi dan kemungkinan residif atau metastase. Perlu dikerjakan dengan cara kontras ganda (double contrast) untuk melihat gambaran lesi secara radiologis. Endoskopi dengan fiberscope untuk melihat kelainan struktur dari rektum sampai Recti. Biopsi diperlukan untuk menentukan jenis tumor secara patologi-anatomis. Diperlukan untuk mengtahui adanya metastasis ke hati.

B.       ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1.      Data Klinis

Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pekerjaan, pendidikan, No.MR

2.      Riwayat Kesehatan /alasan masuk

-       Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada anus yang menjalar ke abdomen bagian bawah

-       BAB disertai darah

-       Nyeri kram abdomen

-       Perubahan pola defekasi : melena (feses hitam)

-       Konstipasi, diare, penipisan feses, tidak puas setelah BAB, anoreksia, mual muntah, penurunan BB, keletihan

-       Memiliki kebiasaan diit tinggi lemak, protein dan daging srerta rendah serat

3.      Pola fungsional gordon

a.       Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Terjadi perubaha persepsi dan penanganan kesehatan karena kurang pengetahuan tentang dampak sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap diri, stres, perubahan perilaku, mudah tersinggng

b.      Pola Nutrisi dan metabolik

Terjadi penurunan nafsu makan (anoreksia) sehingga BB menurun, penurunan lemak subkutan, penurunan masa atot, konjungtiva anemis, HB rendah

c.       Pola eliminasi

Terjadi perubahan kebiasaan defekasi, dimana konstipasi dan diare bergantian, feses berdarah / berwarna hitam, penipisan pada feses

d.      Pola latihan dan aktifitas

Klien mengalami keletihan, nyeri pada abdomen sehingga tidak dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari

e.       Pola kognitif dan persepsi

Tidak terjadi perubahan

f.       Pola istirahat dan tidur

Mengalami cemas, nyeri dan kram abdomen

g.      Pola konsep diri – persepsi diri

Adanya perubahan pada fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan gangguan pada gambaran diri : rasa terisolasi, harga diri rendah, mekanisme koping destruktif, perasaan tidak berdaya, kurang percaya diri dan putus asa disertai emosi labil dan kesulitan untuk mengungkapkan

h.      Pola peran dan hubungan

Tidak dapat menjalankan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat, membutuhkan dukungan

i.        Pola seksualitas dan reproduksi

Mengalami gangguan dalam hubungan seksualitas

j.        Pola pertahanan diri

Lama rawatan, perjalanan penyakit yang kronis, perasaan tidak berdaya dapat menyebabkan perasaan marah, cemas, takut, tidak sabara, mudah tersinggung.

k.      Pola keyakinan dan nilai

Mengkaji pola ibadah dan keyakinan selama sakit

4.    Diagnosa Keperawatan

-       Nyeri

-       Konstipasi

-       Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

-       Resiko perdarahan

-       Ansietas

 

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CANCER RECTI

No.	Diagnosa Keperawatan	Criteria Hasil/outcomes (NOCs)	Interventions (NICs)	Aktifitas
1.	Nyeri kronik Batasan karakteristik : ·       Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal ·       Posisi untuk mengurangi nyeri ·       Gerakan untuk melindungi ·       Tingah laku berhati-hati ·       Muka topeng ·       Gangguan tidur ·       Fokus pada diri sendiri ·       Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) ·       Tingkah laku distraksi ·       Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan napas, perubahan nadi, dilatasi pupil) ·       Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) ·       Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, waspada, iritabel, napas panjang dan mengeluh) ·       Perubahan dalam nafsu makan Faktor  yang berhubungan : Agen Cedera	1.      Tingkatan kenyamanan 2.      Kontrol nyeri 3.      Tingkatan nyeri Indikator: 1.      Klien mampu mengontrol nyeri o   mampu mengetahui faktor penyebab o   Serangan nyeri berkurang/hilang, o   Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 2.      Tingkatan Nyeri o   Melaporkan yeri berkurang o   Ekspresi wajah rileks o   Gelisah  ( ̶), Diaphoresis ( ̶ ), o   Vital sigs dbn, Respirate Rate 16-24x/menit, Pulse Rate: 60-90x/menit 3.      Tingkatan Kenyaman o   Melaporkan kenyaman o   Nyeri berkurang, o   Melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri) o   Mampu mengontrol nyeri	1.      Manajemen nyeri 2.      Terapi relaksasi 3.      Pemberian analgetik	1.      Manajemen nyeri Aktifitas: §  Melakukan penilaian terhadap nyeri seperti : lokasi, karakteristik, lama/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor yang meningkatkan nyeri. §  Kaji ketidaknyamanan secara non verbal, seperti ketidakmampuan pasien untuk berkomunikasi dengan efektif §  Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup sehari-hari ( seperti : tidur,nafsu makan, aktivitas, kesadaran, perasaan, hubungan sosial, penampilan kerja,dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) §  Menggali factor yang meningkatkan nyeri §  Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan §  Menyediakan informasi tentang nyeri,contoh : penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur §  Mengontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan, keributan) §  Mengurangi faktor yang dapat meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan, sifat membosankan, kurang pengetahuan) §  Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri §  Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metode mengurangi nyeri §  Ajarkan pasien mengenai prinsip manajemen nyeri §  Anjurkan pasien untuk istirahat/tidur untuk mengurangi nyeri §  Mengajarkan pasien menggunakan teknik nonfarmakologi (seperti : biofeddback, hipnosis, relaksasi, terapi music, distraksi, terapi bermain, acupressure, aplikasi hangat/dingin, dan pijatan) §  Dorong pasien untuk menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat §  Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non farmakologi. §  Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan §  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri yang diberikan dalam interval yang ditetapkan 2.      Terapi relaksasi Aktifitas: ·         Gambarkan rasional dari relaksasi dan kegunaanya, keterbatasan, dan tipe relaksasi yang tersedia (music, mediasi, irama nafas, relaksasi otot) ·         Tentukan apakah ada teknik relaksasi yang sebelumnya pernah digunakan ·         Berikan gambaran detail dalam memilih intervensi relaksasi ·         Anjurkan untuk posisi yang nyaman bagi klien ·         Anjurkan pasien untuk relax ·         Demonstrasikan dan praktekkan teknik relaksasi pada pasien ·         Gunakan suara yang halus apabila berbicara dengan klien ·         Berikan lengkungan yang nyaman, dan tidak gaduh agar pasien bisa tidur 3.      Pemberian Analgetik Aktifitas: §  Cek order medis mengenai obat, dosis dan frekuensi analgesic yang diberikan §  Cek riwayat alergi obat §  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgesic dengan dosis pertama, atau catat jika ada tanda yang tidak biasa muncul §  Berikan perawatan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain untuk menimbulkan relaksasi untuk memfasilitasi respon pasien terhadap analgesik §  Berikan pengobatan analgesic untuk pencegahan puncak dan selama kerja analgesia khususnya untuk nyeri yang hebat. Evaluasi keefektifan analgesik dan efek samping obat pada interval yang sering dan teratur setelah masing-masing pemberian.
2,	Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan karakteristik : ·      Kram abdomen ·      Nyeri abdomen ·      Keengganan untuk makan ·      Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal ·      Kerapuhan pembuluh kapiler ·      Diare ·      Bising usus hiperaktif ·      Melaporkan kurangnya makanan ·      Kurangnya minat terhadap makanan ·      Penurunan berat badan  dengan intake makanan yang adekuat ·      Konjungtiva dan membran mukosa pucat ·      Tonus otot buruk ·      Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan kecukupan gizi harian Faktor yang berhubungan : Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis, psikologis.	§  Nafsu makan §  Status nutrisi §  Status nutrisi: yang adekuat : asupan makanan dan cairan Indikator: §  Nafsu Makan o   Keinginan untuk makan meningkat o   Asupan makanan adekuat o   Asupan cairan adekuat §  Status Nutrisi o   Asupan nutrisi adekuat o   Tonus otot normal o   Peningkatan energy o   Peningkatan BB ± 2-3 Kg/ 2 minggu o   Peningkatan Body Mass §  Status nutrisi yang adekuat: asupan makanan dan cairan o   Asupan makanan secara oral adekuat o   Asupan cairan secara oral adekuat o   Asupan cairan secara IV adekuat o   Asupan nutrisi secara parenteral adekuat	§  Manajemen Nutrisi §  Terapi Nutrisi §  Monitor Gizi §  Bantuan mendapatkan peningkatan berat badan	1.      Manajemen Nutrisi Aktifitas: §  Mengkaji adanya pasien alergi terhadap makanan §  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien §  Mengatur pola makan dan gaya hidup pasien §  Mengajarkan pasien bagaimana pola makan sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan §  Memantau dan mencatat masukan kalori dan nutrisi §  Timbang berat badan pasien dengan interval yang sesuai §  Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya §  Membantu pasien untuk menerima program gizi yang dibutuhkan 2.     Therapy Nutrisi Aktifitas: §  Memantau makanan dan minuman yang dimakan dan hitung intake kalori sehari yang sesuai §  Memantau ketepatan anjuran diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sehari- hariyang sesuai §  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien §  Memberikan makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan §  Memantau hasil labor Memberikan §  Mengajari  kepada keluarga dan pasien secara tertulis contoh diet yang dianjurkan 3.      Monitor Gizi Aktifitas : §  Memantau berat badan pasien §  Memantau turgor kulit §  Memantau mual dan muntah §  Memantau albumin, total protein, Hb, hematokrit, dan elektrolit §  Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa tidak enak §  Memantau apakah konjungtiva pucat, kemerahan, atau kering §  Memantau intake nutrisi dan kalori 4.      Bantuan mendapatkan peningkatan berat badan Aktifitas: §  Memantau adanya rasa mual dan rasa muntah §  Membicarakan kemungkinan penyebab dari berat badan di bawah normal §  Menentukan penyebab mual dan muntah dan penyebabnya §  Memantau konsumsi kalori setiap hari §  Memantau tingkat albumin, limfosit dan elektrolit
3	Konstipasi Batasan Karakteristik : Nyeri perut     Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa disertai dengan resistensi otot yang dapat dipalpasi Anoreksia Tampilan atipikal pada lansia (misal perubahan status mental, inkontiinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan dan  peningkatan suhu tubuh      Perubahan pada suara abdomen (borborigmi) Darah merah segar dalam feses Perubahan pola defekasi Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Perasaan penuh pada rektal Perasaan tekan pada rektal Kelelahan umum Feses yang kering, keras dan berbentuk Sakit kepala Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan abdomen Nausea Pengeluaran cairan feses lambat Massa abdomen yang dapat dipalpasi Massa rektal yang dapat dipalpasi Adanya feses seperti pastel lembut dalam rektum Bunyi pekak pada perkusi abdomen Nyeri saat defekasi Flatus berat Mengejan saat defekasi Tidak mampu mengeluarkan feses Mual    Faktor yang berhubungan Fungsional Kelemahan otot perut Penginkaran kebiasaan/ mengabaikan keinginan untuk defekasi Ketidakadekuatan defekasi ( misalnya tanpa mengenla waktu, posisi saat defekasi, dan privasi) Kebiasaan defekas tidak teratur Aktivitas fisik tidak cukup Perubahan lingkungan yang terjadi Psikologis Depresi Status emosi Konfusi mental Farmakologis Antasi berisi aluminium Anti kolineegik Anti konvulsan Anti depresan Agen antilipernik Garam bismuth Kasuim karbonat Penghambat saluran kalsium Diuretik Garam besi      Penurunan laksatif berlebihan Agen non steroid anti i flamsi Opiat Fnotiazid Sedatif Simpatomimetik Mekanis Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon (penhyakit Hisrchprung) Gangguan neurologis Obesitas Obstuksi pasca operasi Kehamilan Pembesaran prostat Abses rektal Striktura anal rektal Ulkus rektal Prolaps rektal Rektokel Tumor Fisiologis Perubahan pola makan dan kebiasaan makanan yang dikonsumsi Dehidrasi Penurunan motilitas saluran gastrointestinal Kebersihan mulut dan gigi yang tidak adekuat Asupan serat yang tidak cukup Asupan cairan yang tidak cukup Pola makan yang buruk	1.      Bowel elimination Indikator : Pola eliminasi Kontrol pergerakan bowel Warna feses Jumlah feses Feses lunak dan berbentuk Stool odor Lemak dalam feses Feses tanpa darah Feses tanpa lendir Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Defekasi tanpa bantuan Pencernaan serat yang adekuat Olahraga yang adekuat 1.    Hidrasi Indikator : Hidrasi kulir Membran mukosa lembab Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Abnormal thirs tidak ada Bunyi napas tambahan tidak ada Napas pendek tidak ada Sunken eyes tidak ada Tidak ada demam Kemampuan perspirasi Haluaran urine BP Hematokrit	1.  Manajemen konstipasi 2.  Monitor cairan	1.     Manajemen konstipasi Aktifitas : §  kaji penyebab konstipasi pasien §  Observasi kebiasaan eliminasi pasien ( frekuency, consistensi, kebiasaan/habit, pemakaian obat-obatan pencahar, diet dll ). §  Lakukan pemeriksaan fisik berkaitan dengan kosnstipasi ( peristaltic    dll ) §  Jelaskan penyebab konstipasi pada pasien. §   Berikan diit fiber untuk mengurangi konstipasi. §  Kolaborasi dg dokter berkaitan dengan konstipasi pasien 2.      Monitoring Cairan Aktivitas : ·         Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi ·         Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati) ·         Monitor BB, intake dan output ·         Monitor nilai elektrolit urin dan serum ·         Monitor osmolalitas urin dan serum ·         Monitor denyut jantung, status respirasi ·         Monitor TD ortostatik dan perubahan ritme jantung ·         Monitor parameter hemodinamik invasive ·         Monitor membrane mukosa, turgor dan rasa haus ·         Monitor warna dan kuantitas urin ·         Monitor distensi vena leher , edem perifer dan peningkatan BB ·         Monitor tanda dan gejala asites ·         Pertahankan keakuratan catatan intake dan output ·         Catat adanya vertigo ·         Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin ·         Lakukan dialisa, catat respon klien ·         Beri cairan Batasi intake cairan pertahankan aliran IV
4.	Resiko Pendarahan Faktor Resiko : Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan Koagulopati intravascular Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal (contoh: penyakit gastric ulcer, polip, varises) Gangguan fungsi hati (contoh: sirosis dan depatitis) Koagulopati yang melekat (contoh: trombositopenia) Komplikasi postpartum (contoh: atoni postpartum, plasenta yang tertahan) Komplikasi kehamilan (contoh: plasenta previa, kehamilan, kehamilan molar, robeknya plasenta) Trauma Efek samping pengobatan (pembedahan, pengobatan, pemberian platelet karena kekurangan produksi darah, kemoterapi)	1.      Status Sirkulasi Indikator : Tekanan sistolik dbh Tekanan diastolik dbh Nadi dbh Rata-rata tekanan darah dbh Tekanan vena central dbh Tekanan pulmonal dbh Tidak ada hipotensi orthostatik Denyut jantung dbn Tidak ada bunyi jantung abnormal Gas darah dbn Pertukaran 02 dari arteri-venna dbn Bunyi nafas abnormal tidak ada Keseimbangan intake-output 24 jam Perfusi jaringan perifer Nadi perifer kuat Nadi perifer simetris Bruit vena besar tidak ditemukan Distensi vena leher tidak ditemukan Edema perifer tidak ditemukan Asites tidak ditemukan Status kognitif dbh Kelemahan yang berat tidak ditemukan 2.      Status koagulasi Indikator : Pembentukan bekuan darah Pendarahan Memar Ptekie Protombin time normal Red Bood count (RBC) Partial Thromboplastin Time (PTT) Banyaknya platelet Level plasma fibrinogen Hematokrit 3.      Kontrol resiko Indikator : Resiko dikenali Monitor faktor resiko lingkungan Monitor faktor resiko kebiasaan individu Membangun strategi kontrol resiko yang efektif Menyesuaikan strategi kontrol resiko jika dibutuhkan Melakukan strategi faktor resiko Mengikuti strategi faktor resiko yang telah dipilih Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menegah terpaparnya dengan ancaman kesehatan	1.      Pencegahan pendarahan 2.   Perawatan sirkulasi 3.    Pendidikan kesehatan: Proses penyakit	1.      Pencegahan Pendarahan Aktivitas : Ø  Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien Ø  Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan banyak darah Ø  Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang berkelanjutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari perawat) Ø  Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar platelet dalam darah) Ø  Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD Ø  Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi pendarahan Ø  Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan perdarahan Ø  Lindungi pasien dari hal-hal yang menimbulkan trauma dan bias menimbulkan perdarahan Ø  Jangan lakukan injeksi Ø  Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan oral pasien Ø  Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat pasien mencukur Ø  Hindari tindakan invasive Ø  Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah yang mengalami perdarahan Ø  Hindari pengukuran suhu secar rectal Ø  Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien Ø  Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau anti koagulan yang lain Ø  Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/ antikoagulan yang lain Ø  Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan yang mengandung vit K Ø  Cegah terjadi konstipasi Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-gejala terjadinya perdarahan dan tindakan pertama untuk penanganan selama perdarahan berlangsung 2.      Perawatan Sirkulasi Aktivitas : -          Lakukan penilaian dari sirkulasi keseluruhan (ex : periksa detak keseluruhan, edema, kapiler refil, warna, dan suhu dari ekstremitas) -          Evaluasi edema dan denyutan keseluruhan -          Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau luka -          Palpasi anggota badan dengan teliti -          Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri -          Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, jika memungkinkan -          Gunakan stoking antiembolisme (ex : elastis atau stoking yang berisi udara), jika memungkinkan -          Buka stoking antiembolisme selama 15-20 menit setiap 8 hari -          Angkat badan 200 atau lebih diatas jantung untuk meningkatkan venous return, jika memungkinkan -          Berikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, jika memungkinkan -          Ubah posisi pasien paling sedikit setiap 2 hari, jika memungkinkan -          Gunakan tempat tidur/matras terapeutik, jika memungkinkan -          Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif selama istirahat, jika memungkinkan -          Anjurkan pasien bahwa pentingnya mencegah vena stasis (ex : tidak menyilangkan kaki, mengangkat kaki tanpa melipat lutut, dan latihan) -          Ajarkan pasien untuk perawatan kaki yang tepat -          Pelihara/atur hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah -          Monitor status cairan, pemasukan intake dan output -          Batasi merokok 3. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit -      aktifitas : §  Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik §  Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi §  Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang bisanya muncul; §  jelaskan tentang proses penyakit §  Kaji penyebab yang mungkin §  Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya §  Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan §  Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi §  Diskusikan pilihan terapi §  Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion §  Jelaskan komplikasi kronik yang  mungkin  muncul
5.	Ansietas Batasan karakteristik :  a)      Perilaku 1)      Penurunan produktivitas 2)      Gelisah  3)      Insomnia 4)      Resah b)      Afektif 1)      Kesedihan yang mendalam 2)      Takut 3)       Gugup 4)      Mudah tersinggung 5)      Nyeri hebat 6)      Ketakutan 7)      Distres 8)      Khawatir 9)      Cemas c) Fisiologi 1)      Goyah 2)      Peningkatan respirasi (simpatis) 3)      Peningkatan keringat 4)      Wajah tegang 5)      Anoreksia (simpatis) 6)      Kelelahan (parasimpatis) 7)      Gugup (simpatis) 8)      Mual (parasimapatis) 9)      Pusing (parasimpatis) d) Kognitif 1)      Bingung 2)      Kerusakan perhatian 3)      Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas  4)      Sulit berkonsentrasi	Kontrol ansietas Indikator : -          Kontrol instensitas cemas -          Eliminasi tanda cemas -          Menggunakan strategi koping efektif -          Menggunakan teknik relaksasi untuk menekan Kecemasan	konseling	1.      konseling        Aktivitas: a.  Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan kecemasan. b.Bantu pasien untuk menfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan. c.  Sediakan pengalihan melalui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk mengurangi kecemasan dan memperluas focus. d.                                                  Sediakan penguatan yang positif ketika apsien mampu meneruskan aktivitas sehari-hari dan lainnnya meskipun mengalami kecemasan.

No	Data	Masalah keperawatan
1 2 3	DS : §  Klien mengatakan badannya lemah §  Klien mengatakan keluar darah melalui anus dan kolostomY DO : §  Konjungtiva anemis §  Klien lemah dan pucat §  CR 4 Detik §  Akral teraba dingin §  Mukosa mulut kering dan pucat §  Keluar darah dari : §  anus : 150 cc §  Colostomi 50 cc §  Hb : 7,1 DS : §  Klien mengatakan mual §  Klien mengatakan nafsu makan berkurang §  Klien mengtakan hanya menghabiskan diit  ½ porsi DO : §  Klien menghabiskan ½ diit dari porsi disediakan §  Klien lemah §  Mukosa mulut kering §  Turgor kulit jelek §  Bb sehat : 50 kg §  Bb sakit :43 kg §  Tinggi badan : 155 §  BMI : 17,9 (KURUS) §  ALBUMIN :3,1 §  HB ; 7,1 DS : §  Klien mengatakan merasa malu jika ada kegiatan / acara di lingkungan masyarakat karena ada kolostomy, §  klien merasa risih karena BAB berbau DO : §  Post colostomy 9 bulan yang lalu §  Terdapat colostomy yang ditutup dengan colostomy bag di perut kuadran bawah kiri §  Bau (+)	RESIKO PENDARAHAN GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH GANGGUAN BODY IMAGE